ניוון מקולרי גילי (AMD) מהווה מחלת ראייה מתקדמת שנגרמת כתוצאה מפגיעה באזור ה'מקולה' במרכז הרשתית – האזור שאחראי על חדות הראייה וראייה לפרטים. כשהמחלה אינה מטופלת כראוי עולה הסיכון להידרדרות הראייה עד כדי עיוורון, וניוון מקולרי גילי מהווה כיום במדינות רבות ובכללן ישראל את הסיבה המרכזית להתפתחות עיוורון.

כיום אין טיפול שמאפשר לרפא ניוון מקולרי גילי, ולדברי ד"ר אור שמואלי, רופא במחלקת עיניים במרכז הרפואי הדסה ומנהל בקהילת ניוון מקולרי גילי באתר "כמוני", "המטרה העיקרית בטיפולים המותאמים למי שאובחנו עם ניוון מקולרי היא לעכב ולהאט ככל שניתן את קצב הידרדרות המחלה ולמנוע החמרה בראייה עד כדי מצב של עיוורון".

בשנים האחרונות מצטברות עדויות כי הטיפולים בהזרקות תוך עיניות בניוון מקולרי גילי המיועדים לשלב הרטוב עשויים לא רק למנוע התדרדרות, אלא גם לשפר את מצב הרשתית. בהנחיות קליניות של האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים (AAO) לטיפול בניוון מקולרי גילי משנת 2019, נקבע כי מטרת הטיפולים "להשיב אחורה או לצמצם אובדן ראייה ולשפר את תפקודי הראייה".

התאמת הטיפולים לניוון מקולרי גילי נעשית על ידי רופא העיניים לאחר תהליך אבחון, ולרוב תוכנית הטיפולים המותאמת לכל מטופל כוללת גם הנחיות לבדיקות מעקב אצל רופא העיניים, שתדירותן נקבעת לפי מצב המטופל וגורמים נוספים. ההערכה התקופתית אצל רופא העיניים מאפשרת לבחון האם הטיפול שהותאם הועיל לעיכוב הידרדרות הראייה, ואולי אף שיפר אותה.

ניוון מקולרי יבש

בניוון מקולרי יבש, שמהווה את השלב הראשון של ניוון מקולרי גילי ואת הסוג השכיח בקרב 85% עד 90% מהמאובחנים עם המחלה – הרי שנכון להיום אין טיפולים תרופתיים ייעודיים לסוג זה, והטיפול המותאם למאובחנים משלב המלצות להקפדה על אורח חיים בריא – ובייחוד גמילה מעישון סיגריות, ולצד זאת נטילת תוסף תזונה ייעודי הכולל ויטמינים, מינרלים ונוגדי חמצון, שמטרתו לסייע בעיכוב הידרדרות המחלה – ככל שניתן.

תוסף התזונה מומלץ למי שהתקדמו למצב של ניוון מקולרי לפחות בינוני בחומרתו, כפי שנקבע על פי גודלן של נקודות הדרוזן בעין, כאשר בניוון מקולרי קל לא הוכחה יעילותו של תוסף התזונה במידה מספקת.

השלב היבש עשוי להחמיר ולעתים מתקדם לסוג השני של המחלה – השלב הרטוב, המאופיין בצמיחה של כלי דם פתולוגים באזור המקולה, שלב בו נדרשים טיפולים בזריקות כדי למנוע אובדן ראייה. חשוב לאבחן במהרה סימנים שמעידים על הידרדרות הראייה המבטאים מעבר למצב של ניוון מקולרי רטוב, מאחר שככל שהטיפול בהזרקות מוקדם, כך הוא מביא לתועלת רבה יותר בעיכוב ההידרדרות בראייה ולעתים אף בשיפורה. כדי לזהות מוקדם סימנים להחמרה חשוב להקפיד על בדיקות מעקב אצל הרופא וגם בבית. 

בבדיקות מעקב תקופתיות המומלצות אחת למספר חודשים, לפי שיקול דעתו של רופא העיניים המטפל ולרוב בטווח של חצי שנה עד שנה וחצי בין הביקורים בהתאם לדרגת המחלה, מתבצעת הערכה לקצב התקדמות המחלה ולסיכון להתפתחות סיבוכים: התקדמות לניוון מקולרי רטוב או לחילופין – התפתחות סיבוך מסוג 'אטרופיה גיאוגרפית' שהינו התקדמות של הצורה היבשה, שמתבטא בהחמרה משמעותית בראיית פרטים עד כדי העלמות אותיות, חוסר יכולת לזהות פנים ועיוורון – סיבוך שעדיין לא קיים טיפול ייעודי כנגדו, אם כי ישנם טיפולים בשלבי פיתוח ומחקר.

מעבר למפגשים עם הרופא, חשוב להקפיד גם על ניטור עצמי של מצב הראייה באמצעות בדיקה ביתית פשוטה: מכסים עין אחת בכל פעם ומסתכלים בעין השנייה על לוח אמסלר. אם נצפים שינויים בראייה, ובעיקר קווים גליים, כתם במרכז שדה הראייה או אותיות חסרות וכן ירידה בחדות הראייה וראייה מעורפלת – יש לפנות לרופא העיניים, וכך גם אם מופיעים תסמינים נוספים.

ניוון מקולרי רטוב

באשר לניוון מקולרי רטוב, שמאובחן בקרב כעשירית מהאנשים עם ניוון מקולרי גילי – הרי שמדובר בשלב המתקדם של המחלה שמאופיין בהיווצרות כלי דם חדשים במקולה.

במצבים אלה, בנוסף לטיפול בתוסף התזונה הייעודי שמטרתו לעכב את הידרדרות הראייה (הניתן בעיקר למטופלים עם עין אחת שבה המחלה מתבטאת עדיין בצורתה היבשה), מותאם למאובחנים טיפול בהזרקות תוך עיניות בתרופות מקבוצת 'נוגדי VEGF', שמטרתן למנוע התפתחות כלי דם חדשים ברשתית, בתדירות של אחת לחודש עד מספר חודשים – כשהפרוטוקול הטיפולי מותאם לפי סוג התרופה ונתוני המטופל. "ברוב המקרים, הטיפול יחל בפרוטוקול הזרקה תכוף יותר, למשל מדי חודש, ועם ספיגת הנוזל ושליטה במחלה ניתן לרווח בין ההזרקות בהדרגה – עד למרווח מירבי של שלושה חודשים", מסביר ד"ר שמואלי. 

כך, מחקר אמריקאי שפורסם במארס 2006 בכתב העת Ophthalmology, סיפק עדויות לשיפור מצב הראייה הודות להזרקות אווסטין לעין, שהתבטאה בירידה בבצקתיות הרשתית ובשיפור בחדות הראייה כבר ארבעה שבועות לאחר תחילת הטיפול. מחקרים נוספים מדגימים שיפור מסוג זה גם בתרופות החדשות שמשווקות כיום להזרקות תוך עיניות.

הערכת יעילות הטיפולים בהזרקות תוך עיניות מתבצעת במסגרת מעקבים אצל רופא העיניים, אחת למספר שבועות – בהתאמה לפי סוג התרופה ונתוני המטופל. במצבים בהם המטופל לא מגיב למספר הזרקות של תרופה אחת – החלפה להזרקה של תרופה אחרת עשויה לייצר תגובה טובה יותר לטיפול.

מספר אמצעים עומדים לרשותם של רופאי העיניים בבדיקות המעקב כדי להעריך את יעילות הטיפול בניוון מקולרי גילי ולזהות מצבים של פעילות ניוונית חדשה או חוזרת ברשתית:

בדיקת חדות ראייה באמצעות לוח בדיקת ראייה

אחת הבדיקות המשמעותיות שמסייעות לקבוע האם טיפול לניוון מקולרי גילי מועיל למטופלים היא בדיקת חדות ראייה (VA – קיצור של Visual Acuity). מדד חדות ראייה אומד את היכולת המקסימאלית של העין לזהות פרטים עם ניגודיות גבוהה. בפועל, הבדיקה מעריכה מהי זווית הראייה הקטנה ביותר שעצם יכול ליצור בעין באופן שהמטופל מסוגל לזהותו. הבדיקה מבוססת על צפייה בלוח אותיות/ סימנים, הממוקם במרחק של שישה מטרים, באחת משתי שיטות מרכזיות:  

הראשונה מבוססת על 'לוח סנלן' (Snellen Chart) – לוח המציג אותיות בגדלים הולכים ויורדים, כשבשורה הראשונה אות אחת בגודל גדול במיוחד, ובהמשך השורות בלוח מספר הולך וגדל של אותיות, אשר גודלן הולך וקטן. לרוב בלוח זה, ראייה תקינה במרחק של שישה מטר של השורה בלוח הכוללת 6 עד 7 אותיות קטנות בגודל של 8.7 מ"מ – מאפשרת לקבוע ראייה תקינה המוגדרת 6/6. אדם בעל חדות ראייה נמוכה יותר, למשל של 6/12, יוכל לראות ממרחק של 6 מטרים בלבד את מה שאדם עם ראייה תקינה רואה ממרחק של 12 מטרים.

שיטה נוספת לבדיקת חדות הראייה היא באמצעות 'לוח logMAR', אשר כולל כמות קבועה של סימנים בכל שורותיו, כאשר עדיין גודלם של הסימנים הולך וקטן מהשורה הגבוהה לנמוכה בלוח. כמו כן, בעוד שהרווח בין הסימנים בכל שורה בלוח סנלן אינו קבוע, בלוח logMAR הרווח אחיד.

בעוד שלוח סנלן משמש בעיקר במרפאות העיניים להערכת חדות הראייה, בבתי חולים ובמחקרים שבוחנים את יעילות הטיפולים לניוון מקולרי גילי נהוג כיום להשתמש בלוח logMAR שתוצאותיו נתפסות מדויקות יותר.

ערכי היעד האופטימליים בבדיקת חדות הראייה אינם זהים מאדם לאדם, ומושפעים ממשתנים שונים, לרבות גיל המטופל; גודל האישון; גורמים פסיכולוגיים; הזמן שמקדיש הרופא לבדיקת העיניים; עין עצלה ופתולוגיות אפשריות נוספות בעיניים.

כשבדיקות חדות ראייה מזהות החמרה ביכולת הראייה של אותיות בלוח אצל המאובחנים עם ניוון מקולרי גילי שהותאם להם טיפול כלשהו – ניתן לקבוע כי הטיפול לא הועיל דיו במטרתו העיקרית לעיכוב הידרדרות הראייה.

בדיקת OCT

בדיקת הדמיה מסוג 'טומוגרפיה אופטית של הרשתית' (OCT, קיצור שלOptical Coherence Tomography) היא בדיקת הדמיה לא פולשנית שמציגה צילומים למבנה הרשתית ועצב הראייה בצילום בקרן אור באורך גל אינפרה אדום, בדומה לאולטרה סאונד, וללא קרינת רנטגן מייננת.

הבדיקה משמשת באבחון תהליכים פתולוגים שונים בעיניים, ובכל הקשור להערכת התועלת הטיפולית בניוון מקולרי גילי, היא מאפשרת להעריך את עובי הרשתית, ומזהה אזורים של נפיחות, עיבוי והיצרות ברקמות הרשתית, שעשויים להיווצר מבצקות, דלקתיות ו/או מהצטברות נוזלים שהופרשו מכלי דם פתולוגים מתחת לרשתית במצב של ניוון מקולרי רטוב. הבדיקה מאפשרת להעריך את כמות הנוזלים ברשתית ולאבחן דימומים. עובי תקין של הרשתית בבדיקה נאמד בכ-300 מיקרון. בדיקה זו כרוכה לעתים בטפטוף חומר להרחבת אישונים לעיניים.

בדיקה חדשה יותר, שהוכנסה לשימוש בשנים האחרונות באמצעות מכשור חדש במספר מרכזים רפואיים בישראל, מכונה 'טומוגרפיה אופטית של הרשתית באנגיוגרפיה' (OCTA) – ומזהה גם זרימה של דם וכלי דם פתולוגים שהתפתחו ברשתית, הרלוונטיים לשלב הרטוב של ניוון מקולרי.

בדיקת OCT מבוצעת לרוב בהפניית רופא עיניים מהקהילה במכון ייעודי. בעוד שבדיקות OCT אינן מבוצעות על בסיס קבוע בניוון מקולרי גילי יבש – יש באפשרותן במקרים של חשד להחמרת המחלה לשלול קיום של הצורה הרטובה של המחלה. למאובחנים עם ניוון מקולרי רטוב מבוצעת הבדיקה על בסיס שגרתי במסגרת המעקב התקופתי, "מרווחי המעקבים באמצעות בדיקות OCT משתנים בהתאם לשליטה במחלה, כאשר בשלבים הראשונים לאבחנה הבדיקה מבוצעת במרווחים צפופים יותר, למשל כל חודש, ובהמשך מרווח הזמנים לבדיקות OCT נוספות מתארך" מסביר ד״ר שמואלי. "ניתן לזהות בבדיקה את הצורה הרטובה. ניתן לזהות ספיגה או החמרה בנוזלים ברשתית או תחת הרשתית, ולפיכך לדעת האם הטיפול יעיל או לא". 

אנגיוגרפיה פלורסנטית

בדיקה נוספת שמסייעת להעריך את יעילות הטיפולים בניוון מקולרי גילי היא בדיקה לקרקעית העין (פונדוס) שמכונה 'אנגיוגרפיה פלורסנטית של הפונדוס' או 'צילום פונדוס' (FFA, קיצור של Fundus Fluorescein Angiography). אם כי בדיקה זו - שמבוצעת לרוב בהפניית רופא עיניים במכון ייעודי - אינה משמשת כבדיקה שגרתית במסגרת כלי המעקב המשמשים בניוון מקולרי גילי.

בבדיקה, שמבוצעת לאחר טפטוף טיפות להרחבת אישונים, מוזרק כעבור חצי שעה חומר צבע לווריד הזרוע אשר זורם בכלי הדם במהירות וצובע את כלי דם בעין, לרבות כלי דם ברשתית ובשכבת הכורואיד (השכבה האמצעית משלוש שכבות דופן העין) שמתחתיה. בהמשך, צילום במצלמה מיוחדת תחת תאורה כחולה מאפשר לזהות צמיחת כלי דם חדשים ואף דליפה מכלי דם.

בדיקות אלה משמשות כיום להערכת הטיפול בניוון מקולרי גילי בין השאר במצבים שבהם בדיקות OCT לכאורה תקינות ומדגימות יציבות בעובי הרשתית, אך ישנם תסמינים שמעידים על פעילות פתולוגית אפשרית, למשל כשמורגשת ירידה בחדות הראייה.

ד"ר אור שמואלי הוא רופא במחלקת עיניים במרכז הרפואי הדסה ומנהל בקהילת ניוון מקולרי גילי באתר "כמוני"

עדכון אחרון: אוקטובר 2022