שאלון מטופלי AMD
Sign in to Google to save your progress. Learn more
כמה זמן עבר מאז שאובחנת במחלה?
Clear selection
מהי מידת עצמאותך לאחר הירידה באיכות הראייה?
Clear selection
מה הטיפול שקיבלת?
האם יש לך תמיכה של בן משפחה?
Clear selection
מה משמעותי מבחינתך בטיפול בזריקות לטיפול בניוון מקולרי גילי:
הארכת משך הזמן בין זריקה לזריקה
לא משמעותי כלל
משמעותי מאוד
Clear selection
שיפור בראייה
לא משמעותי כלל
משמעותי מאוד
Clear selection
הורדת פעילות המחלה וייבוש הרשתית
לא משמעותי כלל
משמעותי מאוד
Clear selection
סיפור על קושי בהתמודדות
סיפור על הצלחה בהתמודדות
האם את/ה מודאג/ת מהתפתחות המחלה?
בכלל לא
מאוד מודאג
Clear selection
האם ידוע לך על זכויות לחולים?
Clear selection
אם כן, היכן?
האם את/ה מרוצה מהרופא?
Clear selection
האם את/ה מרוצה מהטיפול הרפואי?
Clear selection
מה חסר לך בהתמודדות עם המחלה?
האם ידוע לך שניתן לקבל חוות דעת שנייה?
Clear selection
האם ביקשת חוות דעת שנייה?
Clear selection
האם יש לך קשר עם חולים אחרים?
Clear selection
האם ידוע לך כיצד לעקוב אחר מצב הראייה שלך?
Clear selection
האם עשית שימוש בלוח אמסלר?
Clear selection
האם את/ה שומר/ת על תזונה?
Clear selection
האם את/ה מעשנ/ת?
Clear selection
האם את/ה נוטל/ת ויטמינים?
Clear selection
האם את/ה מקפיד/ה ללכת מידי חודש לביקורת רפואית?
Clear selection
האם ידוע לך על אישור לזריקות מקופת חולים?
Clear selection
מי מטפל באישורים ומיצוי זכויות?
Clear selection
האם עשית התאמות בבית עם אובדן ראייה עתידי?
Clear selection
האם ידוע לך לאן לפנות בנוגע לעזרי ראייה?
Clear selection
האם ידוע לך על ארגון שיכול לסייע עם המחלה?
האם ידוע לך על קבוצות תמיכה?
Clear selection
האם יש לך גישה לאינטרנט?
Clear selection
האם תרצי להיפגש עם קבוצה פנים אל פנים?
Clear selection
האם את/ה מחזיק/ה בתעודת עיוור?
Clear selection
האם יש נושא שמעניין אותך לשמוע בכנס הקרוב?
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Lirot Association. Report Abuse
Google Forms